Onvrijwillige zorg

  • Wat is onvrijwillige zorg?
    Onder onvrijwillige zorg verstaat de Wzd zorg waarmee de cliënt of zijn vertegenwoordiger niet instemt en zorg waarmee de vertegenwoordiger heeft ingestemd maar waartegen de cliënt zich verzet. De Wzd onderscheidt de volgende negen categorieën onvrijwillige zorg:
    a. medische handelingen en therapeutische maatregelen;
    b. beperken van de bewegingsvrijheid;
    c. insluiten;
    d. uitoefenen van toezicht op betrokkene;
    e. onderzoek aan kleding of lichaam;
    f. onderzoek van de woon- of verblijfsruimte op gedrag beïnvloedende middelen of gevaarlijke voorwerpen;
    g. controleren op de aanwezigheid van gedrag beïnvloedende middelen;
    h. beperken van de vrijheid om het eigen leden in te richten;
    i. beperken van het recht op het ontvangen van bezoek.
    Op alle categorieën is dezelfde besluitvormingsprocedure van toepassing, het zogeheten stappenplan.
  • Wat is ‘ernstig nadeel’?
    Onvrijwillige zorg kan verleend worden als dat noodzakelijk is om ‘ernstig nadeel’ te voorkomen. De Wzd omschrijft ernstig nadeel als ‘het bestaan van of het ernstig risico op’:
    - levensgevaar voor de cliënt of iemand anders;
    - ernstig lichamelijk letsel voor de cliënt of iemand anders;
    - ernstige psychische, materiële, immateriële of financiële schade voor de cliënt of iemand anders;
    - ernstige verwaarlozing of maatschappelijke teloorgang van de cliënt of iemand anders;
    - ernstig verstoorde ontwikkeling van de cliënt of iemand anders;
    - bedreiging van de veiligheid van de cliënt al dan niet doordat hij onder invloed van een ander raakt;
    - de situatie dat de cliënt met hinderlijk bedrag agressie van anderen oproept;
    - de situatie dat de algemene veiligheid van personen of goederen in gevaar is.
  • Wat houdt het stappenplan in?
    Het stappenplan houdt in dat de zorgverantwoordelijke onvrijwillige zorg alleen voor een bepaalde termijn in het zorgplan kan opnemen. Na afloop van die termijn kan de zorgverantwoordelijke, op basis van een evaluatie, besluiten om de onvrijwillige zorgverlening voor een bepaalde periode voor te zetten. Het stappenplan regelt verder welke deskundigen de zorgverantwoordelijke moet betrekken bij het besluit om onvrijwillige zorg in het zorgplan op te nemen en bij besluiten tot verlenging van de periode waarin onvrijwillige zorg verleend kan worden.
  • Kan onvrijwillige zorg ook buiten het zorgplan om worden verleend?
    • In de periode waarin nog geen zorgplan is vastgesteld, kan in noodsituaties onvrijwillige zorg worden toegepast.
    • In situaties die redelijkerwijs niet voorzien hadden kunnen worden bij de vaststelling van het zorgplan kan onvrijwillige zorg worden toegepast.
  • Het uitgangspunt van de Wzd is dat alleen onvrijwillige zorg wordt verleend als het zorgplan daarin voorziet. Op dit uitgangspunt worden echter twee uitzonderingen gemaakt:
  • Wie beslist over toepassing van onvrijwillige zorg buiten het zorgplan om?
    De zorgverantwoordelijke beslist of onvrijwillige zorg moet worden toegepast ondanks dat het zorgplan daar niet in voorziet. De zorgverantwoordelijke moet dit besluit schriftelijk vastleggen en daarbij aangeven waarom onvrijwillige zorg noodzakelijk is en hoe voorzien wordt in het toezicht daarop. Bovendien moet hij vastleggen hoe lang de onvrijwillige zorg verleend kan worden, deze termijn is maximaal twee weken. Als de zorgverantwoordelijke zelf geen arts is en het gaat om medisch handelen, een beperking van de bewegingsvrijheid of insluiting, dan moet hij het besluit om onvrijwillige zorg te verlenen vooraf bespreken met de bij de zorg betrokken arts. De zorgverantwoordelijke informeert, zo mogelijk vooraf, de Wzd-functionaris over het verlenen van onvrijwillige zorg in deze situaties. 
  • Wanneer is sprake van verzet door een wilsonbekwame cliënt?
    Een cliënt die niet meer weloverwogen zelf beslissingen kan nemen, kan doorgaans wel duidelijk maken wat hij vindt van de zorg die hij krijgt. Door verbale uitingen of door gedragingen kan een cliënt duidelijk maken dat hij iets niet wil. Dan is sprake van verzet. Ieder verzet moet serieus genomen worden, in die zin dat het voor een zorgverlener aanleiding moet zijn om te beoordelen of hetgeen waartegen de cliënt zich verzet misschien achterwege kan blijven of wellicht alternatieven beschikbaar zijn waartegen de cliënt zich niet verzet. Als een wilsonbekwame cliënt zich duidelijk en herhaaldelijk verzet tegen een bepaalde vorm van zorg dan moeten daar juridische consequenties aan verbonden worden: de zorgverlening mag alleen voorgezet worden op basis van de besluitvormingsprocedure voor onvrijwillige zorg. Dit geldt ook als de vertegenwoordiger met de zorg heeft ingestemd en ongeacht welke vorm van zorg het betreft. De besluitvormingsprocedure is erop gericht te onderzoeken of er mogelijkheden zijn om zorg te verlenen waartegen de cliënt zich niet verzet. 
  • Op welke vormen van zorg aan wilsonbekwame cliënten is de besluit vormingsprocedure voor onvrijwillige zorg altijd van toepassing?
    Als de volgende drie vormen van zorgverlening in het zorgplan van een wilsonbekwame cliënt worden opgenomen is de besluitvormingsprocedure voor onvrijwillige zorg altijd van toepassing, ook als de vertegenwoordiger instemt met deze zorg en de cliënt zich daartegen niet verzet:
    • toediening van gedrag beïnvloedende / sederende medicatie als daarbij niet gehandeld wordt in overeenstemming met professionele richtlijnen, zoals de richtlijn Probleemgedrag van Verenso of de richtlijn Voorschrijven van psychofarmaca van de NVAVG;
    • beperking van de bewegingsvrijheid;
    • insluiting.
  • Moet het stappenplan gevolgd worden als gedrag beïnvloedende / sederende medicatie in het zorgplan wordt opgenomen?
    Of het stappenplan gevolgd moet worden als gedrag beïnvloedende / sederende medicatie in het zorgplan wordt opgenomen, hangt af van de wilsbekwaamheid van de cliënt, het oordeel van de vertegenwoordiger (als de cliënt wilsonbekwaam is) en de vraag of de medicatie conform een professionele richtlijn wordt toegediend. De volgende situaties zijn denkbaar:
    1. De cliënt is wilsbekwaam, hij stemt in met de medicatie: de medicatie kan in het zorgplan worden opgenomen zonder het stappenplan te volgen.
    2. De cliënt is wilsbekwaam, hij stemt niet in met de medicatie: de medicatie kan in het zorgplan worden opgenomen als dat nodig is om ernstig nadeel te voorkomen, het stappenplan moet worden gevolgd.
    3. De cliënt is wilsonbekwaam, de vertegenwoordiger stemt in met opname van medicatie in het zorgplan, de cliënt verzet zich daar tegen: de medicatie kan in het zorgplan worden opgenomen als dat nodig is om ernstig nadeel te voorkomen, het stappenplan moet worden gevolgd.
    4. De cliënt is wilsonbekwaam, zijn vertegenwoordiger stemt in met opname van medicatie in het zorgplan, de cliënt verzet zich daar niet tegen: in deze situatie is van belang of de medicatie conform een professionele richtlijn wordt toegediend. Is dit het geval, dan kan de medicatie in het zorgplan worden opgenomen zonder het stappenplan te volgen. Is dit niet het geval dan kan de medicatie alleen in het zorgplan worden opgenomen als dat nodig is om ernstig nadeel te voorkomen, het stappenplan moet gevolgd worden.
    5. De cliënt is wilsonbekwaam, de vertegenwoordiger stemt niet in met opname van medicatie in het zorgplan: de medicatie kan in het zorgplan worden opgenomen als dat nodig is om ernstig nadeel te voorkomen, het stappenplan moet worden gevolgd.
  • Met de term gedrag beïnvloedende of sederende medicatie wordt medicatie bedoeld die in de Wzd als volgt is omschreven: ‘medicatie die van invloed is op het gedrag of de bewegings- vrijheid van de cliënt, vanwege de psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap, of vanwege een daarmee gepaard gaande psychische stoornis of een combinatie hiervan’. Een verschil met andere medicatie doet zich alleen voor in situatie 4. De achtergrond hiervan is dat de Wzd extra zorgvuldigheid wil waarborgen bij toediening van deze medicatie bij wilsonbekwame cliënten als hierbij wordt afgeweken van de geldende professionele richtlijn.
  • Hoe wordt beoordeeld of een cliënt wilsonbekwaam is?
    Een cliënt is wilsbekwaam, tenzij is vastgesteld dat hij dat niet is. De Wzd bepaalt dat ‘een daartoe deskundige, niet zijnde de bij de zorg betrokken arts’, overeenkomstig de daarvoor gangbare richtlijnen, beoordeelt of een cliënt wilsonbekwaam is. Deze deskundige moet dit ook bespreken met de vertegenwoordiger van de cliënt. Worden de deskundige en de vertegenwoordiger het niet eens over de vraag of de cliënt wilsonbekwaam is, dan beoor- deelt de bij de zorg betrokken arts of de cliënt wilsonbekwaam is. De zorgverantwoordelijke legt in het dossier vast ter zake van welke onderwerpen de cliënt wilsonbekwaam is. Als de cliënt of zijn vertegenwoordiger het niet eens is met de uitkomst van de beoordeling van de wilsbekwaamheid kan hij hierover een klacht indienen bij de klachtencommissie.
  • Kan onvrijwillige zorg ook in een thuissituatie worden verleend?
    Buiten accommodaties mogen alleen vormen van onvrijwillige zorg worden toegepast die in het Besluit zorg en dwang zijn genoemd. Van dit besluit is echter alleen een concept-versie bekend. Of onvrijwillige zorg thuis kan worden verleend, hangt dus af van twee vragen, die beide bevestigend moeten worden beantwoord:
    • Gaat het om een vorm van onvrijwillige zorg die in het Besluit zorg en dwang is genoemd?
    • Geldt het stappenplan ook voor onvrijwillige zorg in een thuissituatie?
  • Als onvrijwillige zorg thuis verleend wordt, moet daarbij dezelfde procedure gevolgd worden die ook geldt voor verlening van onvrijwillige zorg aan een cliënt die is opgenomen. Dat houdt in dat een zorgverantwoordelijke moet worden aangewezen en dat deze een zorgplan vaststelt op basis van het stappenplan. Dit zorgplan moet beoordeeld worden door een Wzd-functionaris. In het Besluit zorg en dwang kunnen nadere eisen worden gesteld waaraan voldaan moet worden als in thuissituaties onvrijwillige zorg wordt verleend.
  • Wie is verantwoordelijk voor het beleid ten aanzien van onvrijwillige zorg?
    De Wzd introduceert de Wzd-functionaris, deze kan beschouwd worden als de opvolger van de geneesheer-directeur, in de praktijk veelal aangeduid als Bopz-arts, die in de Bopz een belangrijke rol vervult. De Wzd-functionaris beoordeelt of onvrijwillige zorg in een zorgplan kan worden opgenomen. Hij is bovendien verantwoordelijk voor de algemene gang van zaken op het terrein van het verlenen van onvrijwillige zorg. De zorgaanbieder moet zorgen dat de Wzd-functionaris zijn taak naar behoren kan uitvoeren en hij moet de onafhankelijkheid van de Wzd-functionaris waarborgen. De zorgaanbieder kan de Wzd-functionaris geen instructies geven ten aanzien van diens taakuitvoering.
  • Is onvrijwillige zorg hetzelfde als vrijheidsbeperking?
    De begrippen vrijheidsbeperking en vrijheidsbeperkende maatregelen komen in de Wzd niet voor. In de Wzd worden de begrippen beperking van de bewegingsvrijheid en beperking van de vrijheid om het eigen leven in te richten gebruikt. Deze begrippen worden echter niet gedefinieerd in de Wzd. Van een beperking van de bewegingsvrijheid is bijvoorbeeld sprake als de cliënt binnen een accommodatie niet kan gaan en staan waar hij wil. Van een beperking in de vrijheid om het eigen leven in te richten is bijvoorbeeld sprake als een cliënt bepaalde communicatiemiddelen niet of slechts beperkt mag gebruiken. Het begrip vrijheidsbeperkende maatregelen wordt soms zo gedefinieerd dat het ook betrekking heeft op zorg waarmee een wilsbekwame cliënt instemt. Een begrip met deze betekenis komt in de Wzd niet voor. Stemt een wilsbekwame cliënt in, dan is sprake van vrijwillige zorg, ook als het bijvoorbeeld een vorm van zorg betreft die zijn bewegingsvrijheid beperkt.